Štampa

Epilepsija je najčešća hronična neurološka bolest, posle moždanog udara.  Epilepsija je moždani poremećaj koji se karakteriše ponavljanim napadima, koji su posledica poremećene električne aktivnosti u mozgu. Može biti izazvan širokim spektrom različitih uzroka. Identifikovano je i kategorizovano preko 50 različitih oblika (epileptičkih sindroma). Napadi koji su produženi ili se ponavljaju mogu biti životno ugrožavajući.

Epileptični napad može biti izazvan i akutnim oštećenjem mozga,  visokom telesnom temperaturom, hipoglikemijom, hipoksijom, prevelikom dozom teofilina, alkohola, kokaina ili nespavanjem. U ovakvim slučajevima terapija se zasniva na lečenju ili uklanjanju primarnog uzroka, a ne na primeni antiepileptika.

Najvažniji način lečenja bolesnika sa epilepsijom je farmakoterapija. Cilj lečenja je sprečavanje recidiva epileptičkih napada bez provociranja značajnih neželjenih reakcija. Danas raspolažemo sa 16-ak antiepileptičkih lekova (AEL) registrovanih za terapiju epilepsije. U osnovi mehanizma dejsta gotovo svih  AEL je:

 1. Promena permeabilnosti ćelijske membrane za jone Na+

Nekoliko najvažnijih AEL (fenitoin, karbamazepin, valproat, lamotrigin, topiramat) utiču na ekscitabilnost memrane  delujući inhibitorno na funkciju voltažno zavisnih Na+ kanala.

 2. Promena permeabilnosti ćelijske membrane za jone Ca2+

Nekoliko antiepileptika imaju inhibitorne efekte na kalciumove kanale, ali samo etosuximid blokira T tipCa2+ kanala za koje se veruje da imaju važnu ulogu u kontroli absens napada. Gabapentin deluje na L tip Ca2+ kanala.

 3. Povećanje aktivnosti inhibitornog neurotransmitera GABA-e

Povećanje dejstva GABA-e može da se postigne povećanjem aktivacije GABA receptora čime olakšavaju GABA posredovano otvaranje hloridnih kanala (fenobarbiton, benzodiazepini, karbamazepin, topiramat), inhibiranjem enzima GABA transaminaze koji inaktivira GABA (vigabatrin) ili inhibiranjem preuzimanja GABA-e (tiagabin). Gabapentin je dizajniran kao agonist GABA receptora, ali ironično je utvrđeno da je efikasan antiepileptički lek koji ima malo ili nimalo efekata na GABA receptore, ali ima visok afinitet za voltažno zavisne Ca2+ kanale. Njegov mehanizam dejstva je još uvek nedovoljno poznat.


Za brojne lekove se može reći da imaju složene mehanizme, kojima verovatno 

doprinosi dva ili više molekulskih dejstava.

Novi lekovi (levetiracetam, zonisamid) deluju preko drugih mehanizama koji tek treba da budu razjašnjeni. Levetiracetam je prema ekperimentalnim podacima, jedinstven lek, jer mnogo snažnije usporava proces epiletogeneze izazvan električnom stimulacijom.

Antiepileptički lekovi se mogu podeliti i na:

-lekove uskog spektra dejstva koji deluju ili samo na parcijalne napade ili samo na apsansne napade: karbamazepin, gabapentin, tiagabin, fenitoin, vigabatrin, etosuximid.

-lekove širok spektra dejstva koji deluju na parcijalne, apsansne, miokloničke, toničke, atoničke i primarno generalizovane toničko-kloničke napade: valproat, benzodiazepini, lamotrigin, fenobarbiton, topiramat, levetiracetam, zonisamid.

Terapija uvek počinje jednim lekom u najmanjoj mogućoj dozi-princip monoterapije. U praksi se pokazalo da se kombinovanjem više lekova neželjena dejstva povećavaju, a efikasnost smanjuje. Prednosti monoterapije su i manja mogućnost interakcija i jednostavnija primena. Doza leka se postepeno povećava do prestanka javljanja napada ili do pojave dozno zavisnih neželjenih efekata.

Gotovo svi AEL koji se najčešće koriste mogu da izazovu slična neželjena dejstva koja zavise od doze: sedacija, ataksija, diplopija. Često se javlja i konfuzija, vrtoglavica, glavobolja, psihomotorno usporavanje i dr. Većina starih AEL i neki noviji mogu izazvati i idiosinkratske neželjene efekte kao što su: raš, supresija koštane srži ili hepatotoksičnost (felbamat,fenitoin, karbamazepin,valproat, lamotrigin, etosuximid, fenobarbiton).

Lekovi iz ove grupe stupaju u brojne inerakcije sa drugim lekovima. Fenobarbiton, karbamazepin i fenitoin dovode do klinički značajnih interakcija jer su snažani induktori enzima jetre. Klinički značajne interakcije ispoljavaju u kombinaciji sa analgeticima, antiaritmicima, drugim antiepilepticima, antimikrobnim lekovima, antiviroticima, antidepresivima, antipsihoticima, antikoagulansima, antimikoticima, blokatorima Ca2+kanala, kortikosteroidima, polnim hormonima i dr. Valproinska kiselina je snažan inhibitor mnogih enzima  i u velikoj meri je vezan za proteine plazme, pa su interakcije brojne sa antidepresivima, drugim antiepilepticima, antagonistima leukotriena, sa antiulkusnim lekovima, hipolipemicima, levotiroksinom, retinoidima, polnim hormonima, vitaminom K i dr. Felbamat, topiramat  i zonisamid takođe imaju brojne interakcije. Gabapentin i levetiracetam  ne ulaze u interakcije sa drugim supstancama i imaju povoljne farmakokinetske osobine.

Originalni ili generečki antiepileptici? Ovo je izuzetno osetljivo pitanje, budući da se radi o lekovima namenjenim za hroničnu terapiju, sa relativno malim terapijskim širinama, koji zahtevaju dosta truda u prilagođavanju doze datom pacijentu. Generalno, iz ekonomskih razloga podstiče se prevođenje sa originalnih na jeftinije generičke proizvode. U praksi je pokazano da zamena originalnog sa generičkim lekom i obrnuto, može izazvati epileptički napad, te ovome ne treba pribegavati. Američka neurološka akademija ne preporučuje ovu zamenu.

Nefarmakološka terapija epilepsije uključuje ketogenu dijetu, hirurško lečenje i stimulaciju n. Vagusa. Ketogena dijeta se primenjuje kod onih pacijenata , a pre svega kod dece koja uprkos terapiji od minimalno 2 AEL i dalje doživljavaju u proseku  2 napada nedeljno. To je precizno dizajniran način ishrane u kome se povećava unos masti, a smanjuje unos belančevina i ugljenih hidrata uz ograničenje unosa tečnosti. Dolazi do stvaranja ketonskih tela koja dovode do acidoze, a acidoza smanjuje prag okidanja neurona. Ovakav način ishrane u dužem periodu ima neželjena dejstva kao što su hipoglikemija, dehidratacija, dislipidemija i dr.

 

Jedinica za farmakoinformatiku